alpcentaur
/
laywerrobot


								BUNDESGERICHTSHOF

								IM NAMEN DES VOLKES

								URTEIL

								IV ZR 419/13


								Verkündet am:

								22. April 2015

								Heinekamp

								Amtsinspektor

								als Urkundsbeamter

								der Geschäftsstelle

								in dem Rechtsstreit


								Nachschlagewerk: ja

								BGHZ:


								nein


								BGHR:


								ja


								AVB Krankheitskostenversicherung (hier: § 5 Abs. 2 MB/KK 2009)

								Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige

								Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und

								andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.


								BGH, Urteil vom 22. April 2015 - IV ZR 419/13 - LG München I

								AG München


								-2-


								Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch den Richter Felsch,

								die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann, die Richterin

								Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Schoppmeyer auf die mündliche

								Verhandlung vom 22. April 2015


								für Recht erkannt:


								Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts München I - 20. Zivilkammer - vom 5. November

								2013 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung

								und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.


								Von Rechts wegen


								Tatbestand:

								1


								I. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheit skostenversicherung. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht der Beklagten für den Erwerb eines Hörgeräts.


								2


								Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmenbedingungen 2009

								(RB/KK 2009) und Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) sowie der Tarif

								…


								3


								der Beklagten zugrunde.

								In den - insoweit mit den Musterbedingungen MB/KK 2009 im We-


								sentlichen übereinstimmenden - RB/KK 2009 heißt es unter anderem:


								-3-


								"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

								(1)


								Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für

								Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte

								Ereignisse. … Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer


								a)


								in der Krankheitskostenversicherung Ersatz für Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte

								Leistungen.


								b) …

								(2) …

								(3) …


								§ 4 Umfang der Leistungspflicht

								(1) …

								(2) …

								(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von

								den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet …

								werden.


								§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

								(1) …

								(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine

								Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung

								oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.


								-4-


								(3) …

								(4) …"

								4


								In den TB/KK 2009 heißt es unter anderem:

								§5

								zu § 4 RB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht

								…

								(4) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Hilfsmittel

								Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit

								ausschließlich

								a) die Aufwendungen für … Hörgeräte …

								…


								5


								In den Tarifbestimmungen heißt es unter anderem:

								1. Erstattungsfähige Aufwendungen

								Erstattungsfähig sind bei

								1.1 ambulanter Heilbehandlung … Aufwendungen für:

								…

								f) Hilfsmittel

								…


								6


								Nachdem der Klägerin für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnet

								wurde, nahm sie eine vergleichende Anpassung verschiedener Hörgerätetypen vor und erwarb schließlich ein Hörgerät Widex Clear 440c zum

								Preis von 3.083 €. Die Beklagte erstattete hierauf lediglich 1.500 €, weil

								sie der Auffassung ist, dass das Gerät medizinisch nicht notwendig sei,

								weil es zahlreiche im Falle der Klägerin medizinisch nicht gebotene Aus-


								-5-


								stattungsmerkmale aufweise. Alternativgeräte seien für 1.500 € zu erha lten.


								7


								Mit ihrer Klage macht die Klägerin den Differenzbetrag von 1.583 €

								nebst Zinsen geltend. Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben.

								Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten.


								Entscheidungsgründe:


								8


								Die Revision ist begründet und führt zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.


								9


								I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dass die Kosten für das

								Hörgerät als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmi ttel erstattungsfähig seien. Die Beklagte könne sich nicht erfolgreich auf

								den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK berufen. Das

								Kürzungsrecht wegen einer Übermaßbehandlung erstrecke sich nicht auf

								alle Leistungen, für die eine Erstattungsfähigkeit vereinbart sei, sondern

								nur auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, zu denen ein Hö rgerät als Hilfsmittel nicht zähle. Im Übrigen stelle das Hörgerät auch ke ine Überversorgung der Klägerin dar. Insoweit sei es unerheblich, dass

								einzelne Merkmale des Hörgeräts nicht medizinisch notwendig seien; a bzustellen sei darauf, dass es in seiner Hauptfunktion und im Schwe rpunkt seiner Funktionen notwendig sei, um die Hörbeeinträchtigung auszugleichen. Schließlich sei auch keine Leistungseinschränkung gemäß

								§ 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK gegeben. Ein auffälliges Missverhältnis liege

								erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für ein


								-6-


								entsprechendes verordnetes Gerät ausmache. Eine solche Feststellung

								könne im Streitfall nicht getroffen werden, da die Beklagte hierzu ung enügend vorgetragen, insbesondere keine konkreten Preise für andere, zu

								einer medizinischen Versorgung der Klägerin geeignete Geräte angegeben habe.


								10


								II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.


								11


								1. Zunächst ist das Berufungsgericht zu Unrecht der Auffassung,

								dass sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers in § 5 Abs. 2

								Satz 1 RB/KK 2009 nicht auf Aufwendungen für Hilfsmittel bezieht.


								12


								a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger

								Rechtsprechung des Senats so auszulegen, wie ein durchschnittlicher

								Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer

								Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusamme nhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichke iten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezial kenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist

								vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen (Senatsu rteile vom 10.

								Dezember 2014 - IV ZR 281/14, VersR 2015, 182 Rn. 12 f.; vom 23. Juni

								1993 - IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr.). Der mit dem Bedi ngungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln

								sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (Senatsurteile vom 8. Oktober 2014 - IV ZR

								16/13, VersR 2014, 1367 Rn. 16; vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10,

								VersR 2012, 1149 Rn. 21 m.w.N.; st. Rspr.).


								-7-


								13


								b) Dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer dabei entnehmen, dass die Leistungseinschränkung

								für Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen gelten soll.


								14


								aa) Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen,

								die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die

								Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch

								notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch

								Linderung der Krankheit abzielt (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR

								133/95, VersR 1996, 1224 unter II 2; st. Rspr.). Eine solche Heilbehandlung liegt hier nicht vor.


								15


								bb) Zur Beantwortung der Frage, was als sonstige "Maßnahme" zu

								verstehen ist, für die Leistungen vereinbart sind, wird der Versicherungsnehmer sodann § 1 Abs. 1 RB/KK 2009 in den Blick nehmen, weil

								diese Bestimmung näher regelt, welche Leistungen der Versicherer e rbringt. Auch dort findet sich ein ähnliches Begriffspaar, nämlich das von

								"Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen".

								Dies verdeutlicht dem verständigen Versicherungsnehmer, dass der Versicherer alle von ihm im Versicherungsfall geschuldeten, aber nicht unter

								den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter

								dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen

								will. Nicht anders wird der Versicherungsnehmer danach schon dem

								Wortlaut nach den Begriff der "sonstige(n) Maßnahme" in § 5 interpretieren. Damit werden Aufwendungen für Hilfsmittel erfasst.


								16


								Erst recht erschließt sich dies aus dem auch dem Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung.


								-8-


								17


								Denn der Versicherungsnehmer kann als Ziel der Übermaßregelung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenb elastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige "Maßnahmen"

								schützen will (vgl. Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ

								154, 154 unter II 2 c bb). Dies gilt aber für Hilfsmittel ebenso wie für

								Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil besteht die Gefahr einer

								Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen will, gerade

								dann, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensen tscheidung des Versicherungsnehmers abhängt.


								18


								2. Danach übersteigen die Aufwendungen für ein vom Arzt veror dnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel das mediz inisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 dann,

								wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen

								oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen .


								19


								a) Für Heilbehandlungsmaßnahmen hat der Senat Entsprechendes

								bereits ausgeführt. Mit Urteil vom 12. März 2003 (IV ZR 278/01, BGHZ

								154, 154) hat er - zu § 5 MB/KK 76 - klargestellt, dass der Versicherer,

								der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürze n will, zu

								beweisen habe, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (aaO unter II 2 c aa). Übertragen auf Hilfsmittel muss der

								Versicherer, um sich auf die Leistungseinschränkung berufen zu können,

								darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel

								bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht


								-9-


								notwendig sind. Darüber hinaus muss er aber auch darlegen und bewe isen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funkt ionen, welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für

								den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne

								die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben

								werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf

								den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann.


								20


								Nicht gefolgt werden kann demgegenüber der Auffassung des B erufungsgerichts, dass eine Übermaßversorgung nur vorläge, wenn das

								erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leistete.

								Diese Betrachtung verfehlt den Zweck der Übermaßregelung. Es ist davon auszugehen, dass jedes Hilfsmittel vorrangig und im Schwerpunkt

								dazu dient, Defizite infolge einer körperlichen Beeinträchtigung auszugleichen. Vor diesem Hintergrund dient die Übermaßregelung gerade dazu, dass bei der Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in

								gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln kostenschonend

								vorgegangen und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt

								wird. Will ein Versicherungsnehmer darüber hinaus einen zusätzlichen

								Funktionsumfang, Bedienungskomfort oder ähnliches in Anspruch ne hmen, so steht ihm das zwar frei; jedoch muss er die Mehrkosten insoweit

								selbst tragen.


								21


								b) Nach diesen Maßstäben hat die Beklagte das Vorliegen einer

								Übermaßversorgung schlüssig vorgetragen. Das Berufungsgericht hätte

								deshalb ihrer Behauptung nachgehen müssen, dass Hörgeräte , die das

								medizinisch notwendige Maß im Falle der Klägerin erfüllen, zur Zeit der


								- 10 -


								Anschaffung für bis zu 1.500 € hätten erworben werden können. Die Benennung mehrerer konkreter Alternativgeräte mit der Angabe, dass diese

								für bis zu 1.500 € erhältlich waren, war insoweit genügend. Anders als

								das Berufungsgericht meint, bestand keine Notwendigkeit, exakte Preise

								für diese Geräte zu benennen, weil nur der 1.500 € übersteigende Betrag

								im Streit steht.


								22


								c) Das Berufungsgericht ist auf Grundlage des eingeholten Sac hverständigengutachtens ausdrücklich davon ausgegangen, dass das von

								der Klägerin erworbene Hörgerät diverse besondere Ausstattungsmer kmale aufweist, von denen die meisten zu ihrer Behandlung aus medizin ischer Sicht nicht notwendig gewesen sind.


								23


								Der Sachverständige hat aber darüber hinaus für zwei der von der

								Beklagten genannten Alternativgeräte ohne diese zusätzlichen Merkmale

								ausdrücklich bestätigt, dass sie den Anforderungen an eine medizinische

								Versorgung des Hörverlusts der Klägerin entsprechen, sowie ein drittes,

								seiner Auffassung nach in gleicher Weise geeignetes Gerät genannt,

								was sich die Beklagte spätestens in ihrer Berufungsbegründung zu Eigen

								gemacht hat. Deshalb hätte das Berufungsgericht weiter feststellen müssen, ob auch diesen Ausführungen des Sachverständigen zur hinreichenden Eignung der Geräte für die Klägerin zu folgen ist. Dabei wird es

								mit Hilfe des Sachverständigen auch zu klären haben, ob die Eignung e ines Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten b estimmt werden kann. Gegebenenfalls wird es den angebotenen Beweis

								erheben müssen, ob diese Geräte zu einem Preis von maximal 1.500 €

								erhältlich waren, was die Klägerin bestritten hat.


								- 11 -


								24


								Die Sache ist deshalb zur Nachholung der insoweit gebotenen

								Feststellungen an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.


								25


								3. Die Klausel des § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK 2009 ist hier nicht anzuwenden. Sie betrifft allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch

								notwendigen Leistungen. Vergleichsmaßstab insoweit ist der Mark tpreis

								für die tatsächlich erbrachte Leistung (vgl. Voit in Prölss/Martin, § 192

								VVG Rn. 156; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl.

								§ 5 MB/KK Rn. 38; a.A. wohl Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl.

								§ 192 Rn. 24 für die gesetzliche Regelung des § 192 Abs. 2 VVG).


								Felsch


								Harsdorf-Gebhardt


								Dr. Brockmöller


								Lehmann


								Dr. Schoppmeyer


								Vorinstanzen:

								AG München, Entscheidung vom 06.12.2012 - 264 C 29655/11 LG München I, Entscheidung vom 05.11.2013 - 20 S 559/13 -