NAMEN
Verkündet
:
29
.
März
Urkundsbeamter
Geschäftsstelle
Rechtsstreit
Nachschlagewerk
:
ja
:
:
ja
Krankheit
Sinne
Musterbedingungen
Krankenhaustagegeldversicherung
kann
auch
vorliegen
fragliche
Gesundheitszustand
Versicherten
gleicher
Weise
%
Menschen
entsprechenden
Alters
auftritt
hier
bejaht
Fehlsichtigkeit
-3
.
Erfüllt
Fehlsichtigkeit
Versicherten
Voraussetzungen
bedingungsgemäßen
Krankheit
so
kann
medizinische
Notwendigkeit
Lasik-Operation
Augen
allein
Üblichkeit
Tragens
Brille
Kontaktlinsen
verneint
werden
.
Urteil
29
.
März
AG
ECLI
:
:
IV
.
Zivilsenat
Bundesgerichtshofs
hat
Vorsitzende
Richterin
Richter
Richterin
Richter
Dr.
mündliche
Verhandlung
29
.
März
Recht
erkannt
:
Revision
Klägerin
wird
Urteil
Landgerichts
4
.
Zivilkammer
18
November
aufgehoben
Sache
neuen
Verhandlung
Entscheidung
auch
Kosten
Revisionsverfahrens
Berufungsgericht
zurückverwiesen
.
Tatbestand
:
Klägerin
unterhält
Beklagten
private
Krankenversicherung
.
Vertrag
zugrunde
liegenden
Allgemeinen
icherungsbedingungen
Folgenden
insoweit
Musterbedingungen
Krankenhaustagegeldversicherung
entsprechen
heißt
§
Abs.
:
"
Versicherungsfall
ist
medizinisch
notwendige
Heilb
ehandlung
versicherten
Person
Krankheit
Unfallfolgen
.
"
Klägerin
beidseitiger
Kurzsichtigkeit
Astigmatismus
litt
unterzog
November
Femto-Lasik-Operation
Augen
.
begehrt
Beklagten
Erstattung
angefallenen
Operationskosten
Höhe
€
Zinsen
.
Parteien
streiten
Klägerin
eration
vorhandene
Fehlsichtigkeit
-3
bedingungsgemäße
Krankheit
darstellt
Beseitigung
durchgeführte
Operation
medizinisch
notwendig
gewesen
ist
.
Amtsgericht
hat
Klage
Einholung
Sachverstä
ndigengutachtens
abgewiesen
.
Berufung
Klägerin
ist
erfolglos
geblieben
.
wendet
Klägerin
Revision
.
Entscheidungsgründe
:
Revision
hat
Erfolg
.
Berufungsgericht
hat
gestützt
Ausführungen
ergänzend
mündlich
angehörten
Sachverständigen
angenommen
Klägerin
ursprünglich
vorhandene
leichte
Kurzsichtigkeit
internationalen
Standards
Krankheit
beurteilen
sei
.
Vorliegen
Krankheit
Sinne
§
könne
Fehlsichtigkeit
nur
gesprochen
werden
Abweichung
natürlichen
körperlichen
Zustand
versicherten
vorliege
normalen
entspreche
.
sei
Klägerin
überzeugenden
nachvollziehbaren
Ausführungen
Sachverständigen
verneinen
.
Auch
sei
Tragen
Brille
möglich
zumutbar
gewesen
.
II
.
hält
rechtlicher
Nachprüfung
stand
.
1
.
Klägerin
Lasik-Operation
vorhandene
Fehlsichtigkeit
stellte
Auffassung
Berufungsgerichts
Krankheit
.
Noch
zutreffend
ist
Berufungsgericht
ausgegangen
Krankheit
Sinne
Bedingungen
maßgebenden
Verständnis
durchschnittlichen
Versicherungsnehmers
objektiv
ärztlichem
Urteil
bestehender
anormaler
regelwidriger
Körper
verstehen
ist
Senatsurteile
17
.
Februar
VersR
.
;
15
.
September
r+s
.
11
;
21
.
September
;
3
.
März
;
17
.
Dezember
IVa
;
.
.
.
ergibt
Einstufung
"
anormal
"
Vergleich
normalen
biologischen
ffenheit
Menschen
Einstufung
"
regelwidrig
"
ergä
nzenden
medizinischen
Bewertung
anormalen
Zustandes
Senatsurteil
17
.
Februar
aaO
.
Rechtsfehlerhaft
ist
jedoch
Berufungsgericht
Vorliegen
bedingungsgemäßen
Krankheit
verneint
hat
natürlichen
abgestellt
hat
weiteren
Auffassung
Sachverständigen
gefolgt
ist
bloßer
Refrakt
ionsfehler
Fehlsichtigkeit
führt
%
Menschen
mittleren
Alter
auftritt
noch
Krankheitswert
.
Allgemeine
Versicherungsbedingungen
sind
so
auszulegen
durchschnittlicher
Versicherungsnehmer
verständiger
Würdigung
aufmerksamer
Durchsicht
Berücksichtigung
erken
nbaren
Sinnzusammenhangs
versteht
.
kommt
Verstän
nismöglichkeiten
Versicherungsnehmers
versicherungsrech
tliche
Spezialkenntnisse
Senatsurteile
16
November
VersR
.
12
;
23
.
Juni
;
.
.
.
Versicherungsnehmer
wird
zunächst
Wortlaut
Bedingung
ausgehen
Sprachgebrauch
täglichen
Lebens
etwa
Terminologie
bestimmten
Fac
hkreisen
üblich
ist
maßgebend
ist
Senatsurteil
8
.
Mai
VersR
.
21
;
Senatsbeschluss
25
.
Mai
.
m.w
.
.
kann
Frage
Streitfall
bedi
ngungsgemäße
Krankheit
vorliegt
Sachverständ
igen
Beurteilung
zugrunde
gelegte
Einschätzung
werde
pathologischen
Myopie
internationalem
medizin
ischen
Standard
erst
gesprochen
ankommen
noch
weiteren
Ausführungen
Refraktionsfehler
Feh
lsichtigkeit
führe
%
Menschen
mittleren
Alter
auftrete
habe
noch
Krankheitswert
.
durchschnittlicher
Versicherungsnehmer
wird
vielmehr
ausgehen
Normalzustand
Sehfähigkeit
gehöre
eschwerdefreies
Lesen
gefahrenfreie
Teilnahme
Straßenverkehr
;
wird
Vorliegen
bedingungsgemäßen
Krankheit
anne
hmen
nur
ganz
geringfügige
Beeinträchtigung
körperlichen
Normalfunktion
vorliegt
Korrektur
beschwerdefreies
Sehen
ermöglicht
.
folgt
schon
Krankheit
gewöhnlichen
Sprachgebrauch
auch
gekennzeichnet
ist
ganz
unerhebliche
Störung
perlicher
geistiger
Funktionen
bringt
Notwendigkeit
Heilbehandlung
begründet
Senatsurteil
17
.
Febr
aaO
.
m.w
.
.
dargelegten
Verständnis
wird
durchschnittliche
Versicherungsnehmer
auch
weitere
Klauselwerk
bestätigt
.
wird
Vorliegen
bedingungsgemäßen
Krankheit
Falle
behandlungsbedürftigen
Fehlsichtigkeit
auch
annehmen
gerade
Fall
Leistungen
Versicherer
versprochen
rden
.
Insoweit
ist
Allgemeinen
Versicherungsbedingungen
Teil
Streitfall
vereinbarten
Tarif
ausdrücklich
vorgesehen
Sehhilfen
€
Rechnungsbetrag
erstattungsfähig
sind
.
Regelung
spricht
betragsmäßigen
Begrenzung
Auffassung
Revisionserwiderung
gerade
Verständnis
Fehlsichtigkeit
Krankheit
Versicherungsfall
auslösen
kann
.
hätte
Berufungsgericht
Vorliegen
bedingungsgemäßen
Krankheit
verneinen
dürfen
.
Korrekturb
edürftigkeit
Zustands
Beseitigung
Anwendung
Hilfsmitteln
Brille
Kontaktlinsen
genannten
Ei
nschränkungen
täglichen
Leben
bringt
steht
medizinischer
Sicht
Frage
ergibt
konkreten
Fall
auch
weit
eren
Feststellungen
Sachverständigen
.
hat
zusammenfa
ssenden
Teil
schriftlichen
Gutachtens
medizinische
Indikation
Behandlung
Klägerin
vorliegenden
Kurzsichtigkeit
Stabsichtigkeit
ausdrücklich
bejaht
lediglich
"
absolute
"
medizinische
Notwendigkeit
chirurgischen
Eingriff
verneint
letzt
aber
nur
Kontaktlinsenkorrektur
möglich
auch
erheblichen
Beschwerden
verbunden
sei
.
Gleichwohl
hat
Eingriff
medizinisch
sinnvoll
erachtet
.
mündlichen
Erläuterung
Gutachtens
Berufungsgericht
hat
Kurzsichtigkeit
auch
Astigmatismus
Klägerin
Refrakt
ionsfehler
eingeordnet
.
Bezeichnung
"
Fehler
"
auch
Bejahung
Behandlungsindikation
medizinischer
Sicht
lassen
korre
kturbedürftige
Vorliegen
Krankheitsbegriff
ausfü
llenden
Regelwidrigkeit
schließen
.
Eingriff
Klägerin
Sachverständige
bezeichnet
hat
"
absolut
"
notwendig
war
ist
Frage
Regelwidrigkeit
bestehenden
anormalen
Zustands
Vorliegens
Krankheit
allein
Frage
medizinischen
Notwendigkeit
Heilbehandlung
.
2
.
Leistungspflicht
Beklagten
hängt
durchgeführte
Operation
medizinisch
notwendige
darstellte
.
hat
Berufungsgericht
Standpunkt
konsequent
ausreichenden
Feststellungen
getroffen
.
Heilbehandlung
hier
ambulante
Operation
Augen
ist
ärztliche
Tätigkeit
betreffende
Krankheit
verursacht
worden
ist
Leistung
Arztes
Art
her
Heilung
Besserung
Linderung
Krankheit
abzielt
.
Durchführung
Therapie
geeignet
war
Ziele
auch
rreichen
kommt
Vorliegen
Heilbehandlung
Sinne
Klausel
.
Frage
kommt
Bedeutung
vielmehr
erst
Prüfung
Heilbehandlung
medizinisch
notwendig
Sinne
§
Abs.
Satz
anzusehen
ist
;
ist
objektiver
stab
anzulegen
Senatsurteil
10
Juli
.
Auffassung
Revisionserwiderung
kann
medizinische
Notwendigkeit
Operation
bereits
Hinweis
Üblichkeit
Tragens
Brille
Kontaktlinsen
verneint
werden
.
Tragen
Sehhilfe
stellt
Bezug
Fehlsic
htigkeit
Klägerin
Heilbehandlung
.
Brillen
Kontaktlinsen
sind
lediglich
Hilfsmittel
körperliche
Defekte
läng
eren
Zeitraum
ausgeglichen
werden
.
Sehhilfe
wird
Einsatz
Hilfsmitteln
kennzeichnend
unmittelbar
Ersatzfunktion
krankes
Organ
wahrgenommen
Funktion
sfähigkeit
wieder
herzustellen
vgl.
Senatsurteile
17
.
Dezember
IVa
19
.
Mai
.
.
durchschnittliche
Versicherungsnehmer
kann
§
Abs.
Satz
ersehen
Erstattungsfähigkeit
sten
medizinisch
notwendigen
Heilbehandlung
grundsätzlich
abhängen
soll
dauerhaft
Hilfsmittel
zurückgreifen
kann
bestehenden
anormalen
Körperzustand
auszugleichen
abzuschwächen
geeignet
ist
eigentlichen
Leiden
ändern
.
generelle
Subsidiarität
Heilbehandlung
g
egenüber
Hilfsmittel
geben
Versicherungsbedingungen
her
.
ist
auch
sonst
entnehmen
medizin
ischen
Notwendigkeit
andere
finanzielle
Aspekte
Beurteilung
Erstattungsfähigkeit
Kosten
Heilbehandlung
Rolle
spielen
sollen
.
Abs.
Satz
stellt
ausdrücklich
"
-9-
nisch
notwendige
"
Heilbehandlung
medizinisch
"
gerade
"
notwendig
"
bezieht
.
sprachliche
Zusammenhang
macht
verständiger
Lektüre
deutlich
Notwendigkeit
Heilbehandlung
allein
rein
medizinischer
Sicht
beurteilen
ist
Gesichtspunkte
Rolle
spielen
.
Auch
Versicherungsnehmer
versteht
Kosten
beliebige
Behandlungsmaßnahme
erstattet
werden
nur
objektiv
geeignet
ist
Leiden
ilen
bessern
lindern
erschließt
Ve
rsicherer
Leistungspflicht
kostengünstigste
Behandlungsmethode
beschränken
Versicherungsnehmer
verweisen
will
Dauer
Hilfsmittels
bedienen
Behandlungsmethode
Verfügung
stünde
zugrunde
liegende
Leiden
heilen
bessern
wenigstens
lindern
ignet
ist
.
Sicht
verliert
medizinisch
anerkannte
Heilb
ehandlung
qualifizierende
Merkmal
"
notwendig
"
Einzelfall
insb
Hilfsmittel
Verfügung
steht
Ersatzfunktion
betroffene
Organ
übernehmen
kann
.
ist
erkennbar
Maßstäben
Subsidiarität
Heilbehandlungen
anderen
Ma
ßnahmen
beurteilen
soll
.
Übernimmt
Versicherer
hier
Beklagte
Kosten
"
medizinisch
notwendigen
"
Heilbehandlung
durchschnittlichen
Versicherungsnehmer
erkennbare
Einschränku
ngen
so
kann
schon
billigeren
billigsten
Anbieter
Heilbehandlung
verweisen
medizinisch
gleic
hwertig
hält
Senatsurteil
12
.
März
.
gilt
erst
recht
Versicherung
snehmer
Bezug
Ausgangsleiden
bislang
medizinischen
Heilbehandlung
unterzogen
Hilfsmittel
zurückg
egriffen
hat
lediglich
geeignet
ist
Ersatzfunktion
wahrzunehmen
eigentlichen
regelwidrigen
Körperzustand
beseitigen
.
Klägerin
musste
Fehlsichtigkeit
Sehhilfen
kompensieren
durfte
Operation
beheben
lassen
ihrerseits
Voraussetzungen
mediz
inisch
notwendigen
Heilbehandlung
erfüllte
.
Begriff
"
medizinisch
notwendige
"
Heilbehandlung
wird
auch
Versicherungsnehmer
erkennbar
Vertrag
behandelnden
Arzt
geschuldete
medizinische
Heilbehandlung
angeknüpft
.
Vielmehr
wird
Bestimmung
Versicherungsfalles
objektiver
Vertrag
Arzt
Patient
unabhängiger
Maßstab
eingeführt
.
objektive
Anknüpfung
bedeutet
zugleich
Beurteilung
medizinischen
twendigkeit
Heilbehandlung
Auffassung
Versich
erungsnehmers
auch
allein
behandelnden
Arztes
ankommen
kann
.
Gegenstand
Beurteilung
können
vielmehr
nur
objektiven
medizinischen
Befunde
Erkenntnisse
Zeitpunkt
Vornahme
Behandlung
sein
.
Demgemäß
muss
objektiven
medizinischen
Befunden
Erkenntnissen
Zeitpunkt
rnahme
ärztlichen
Behandlung
vertretbar
gewesen
sein
Heilbehandlung
notwendig
anzusehen
Senatsbeschlüsse
17
.
Dezember
r+s
.
13
;
30
.
Oktober
VersR
.
13
;
Senatsurteile
10
Juli
;
17
.
Dezember
IVa
;
29
November
;
jeweils
m.w
.
.
Fall
ist
kann
nur
Einzelfall
maßgeblichen
objektiven
Gesichtspunkte
Rücksicht
Besonderhe
iten
jeweiligen
Erkrankung
bezogenen
bestimmt
werden
vgl.
Senatsurteile
8
.
Februar
VersR
.
;
21
.
September
;
10
Juli
.
medizinischen
Notwendigkeit
Behandlung
Sinne
vorstehenden
Ausführungen
wird
dann
auszugehen
sein
Behandlungsmethode
Verfügung
steht
angewandt
worden
ist
geeignet
ist
Krankheit
heilen
lindern
Ve
entgegenzuwirken
Senatsbeschluss
30
.
Oktober
VersR
.
14
;
Senatsurteil
17
.
Dezember
IVa
.
Steht
Eignung
medizinischen
Erkenntnissen
ist
grundsätzlich
Ei
ntrittspflicht
Versicherers
gegeben
Senatsurteile
8
.
Februar
VersR
.
;
21
.
September
;
10
Juli
.
3
.
Berufungsgericht
Vorliegen
Krankheit
nrecht
verneint
hat
wird
Maßstäben
beurteilen
haben
Klägerin
durchgeführte
Lasik-Operation
medizinisch
notwendig
zumindest
objektiven
medizinischen
nden
Erkenntnissen
Zeitpunkt
Behandlung
vertretbar
war
notwendig
anzusehen
.
wird
berücksichtigen
müssen
Sachverständige
Behandlung
medizinisch
indiziert
angesehen
Operation
schriftlichen
Gutachten
auch
mündlichen
Anhörung
medizinisch
sinnvollen
Eingriff
leitliniengerecht
durchgeführt
wurde
bezeichnet
mündlichen
Anhörung
auch
Erwartbarkeit
guten
Ergebnisses
bestätigt
hat
.
Fehlsichtigkeit
Versorgung
Brille
Kontaktlinsen
ausgeglichen
werden
kann
kommt
ausgeführt
grundsätzlich
.
Felsch
Dr.
Vorinstanzen
:
AG
Entscheidung
Entscheidung