NAMEN
Verkündet
:
22
.
April
Urkundsbeamter
Geschäftsstelle
Rechtsstreit
Nachschlagewerk
:
ja
:
:
ja
Krankheitskostenversicherung
hier
:
Abs.
MB/KK
Aufwendungen
Hilfsmittel
übersteigen
medizinisch
notwendige
Maß
.
S.
§
Abs.
Satz
MB/KK
einerseits
Hilfsmittel
zusätzliche
benötigte
Funktionen
Ausstattungsmerkmale
aufweist
andererseits
zugleich
preiswertere
notwendigen
medizinischen
Anforderungen
jeweiligen
Versicherungsnehmer
entsprechende
Hilfsmittel
zusätzlichen
Funktionen
Ausstattungsmerkmale
Verfügung
stehen
.
Urteil
22
.
April
AG
IV
.
Zivilsenat
Bundesgerichtshofs
hat
Richter
Richterin
Richter
Richterin
Dr.
Richter
Dr.
mündliche
Verhandlung
22
.
April
Recht
erkannt
:
Revision
Beklagten
wird
Urteil
Landgerichts
20
.
Zivilkammer
5
November
aufgehoben
Sache
neuen
Verhandlung
Entscheidung
auch
Kosten
Revisionsverfahrens
Berufungsgericht
zurückverwiesen
.
Tatbestand
:
Klägerin
unterhält
Beklagten
private
Krankheit
skostenversicherung
.
Parteien
streiten
Umfang
Erstattungspflicht
Beklagten
Erwerb
Hörgeräts
.
Versicherungsvertrag
liegen
Rahmenbedingungen
RB/KK
Tarifbedingungen
TB/KK
Tarif
Beklagten
zugrunde
.
insoweit
Musterbedingungen
sentlichen
übereinstimmenden
RB/KK
heißt
:
"
Gegenstand
Umfang
Geltungsbereich
Versicherungsschutzes
Versicherer
bietet
Versicherungsschutz
Krankheiten
Unfälle
Vertrag
genannte
Ereignisse
.
…
Versicherungsfall
erbringt
Versicherer
Krankheitskostenversicherung
Ersatz
Aufwendungen
Heilbehandlung
sonst
vereinbarte
Leistungen
.
Umfang
Leistungspflicht
Hilfsmittel
müssen
Abs.
genannten
Behandlern
verordnet
werden
.
Einschränkung
Leistungspflicht
Übersteigt
Heilbehandlung
sonstige
Maßnahme
Leistungen
vereinbart
sind
medizinisch
notwendige
Maß
so
kann
Versicherer
Leistungen
angemessenen
Betrag
herabsetzen
.
Stehen
Aufwendungen
Heilbehandlung
sonstige
Leistungen
auffälligen
Missverhältnis
erbrachten
Leistungen
ist
Versicherer
insoweit
Leistung
verpflichtet
.
"
TB/KK
heißt
:
§
RB/KK
Umfang
Leistungspflicht
§
RB/KK
Erstattungsfähig
sind
medizinischer
Notwendigkeit
ausschließlich
Aufwendungen
…
Hörgeräte
Tarifbestimmungen
heißt
:
1
.
Erstattungsfähige
Aufwendungen
Erstattungsfähig
sind
ambulanter
Heilbehandlung
…
Aufwendungen
:
Klägerin
linkes
Ohr
Hörgerät
verordnet
wurde
nahm
vergleichende
Anpassung
verschiedener
Hörgerätetypen
erwarb
schließlich
Hörgerät
Preis
€
.
Beklagte
erstattete
lediglich
€
Auffassung
ist
Gerät
medizinisch
notwendig
sei
zahlreiche
Falle
Klägerin
medizinisch
gebotene
stattungsmerkmale
aufweise
.
Alternativgeräte
seien
€
erha
lten
.
Klage
macht
Klägerin
Differenzbetrag
€
Zinsen
geltend
.
Vorinstanzen
haben
Klage
stattgegeben
.
richtet
Revision
Beklagten
.
Entscheidungsgründe
:
Revision
ist
begründet
führt
Zurückverweisung
Sache
Berufungsgericht
.
Berufungsgericht
hat
ausgeführt
Kosten
Hörgerät
medizinisch
notwendiges
ärztlich
verordnetes
Hilfsmi
erstattungsfähig
seien
.
Beklagte
könne
erfolgreich
Leistungsausschluss
§
Abs.
Satz
RB/KK
berufen
.
Kürzungsrecht
Übermaßbehandlung
erstrecke
Leistungen
Erstattungsfähigkeit
vereinbart
sei
nur
Heilbehandlungen
sonstige
Maßnahmen
Hö
rgerät
Hilfsmittel
zähle
.
Übrigen
stelle
Hörgerät
auch
Überversorgung
Klägerin
.
Insoweit
sei
unerheblich
einzelne
Merkmale
Hörgeräts
medizinisch
notwendig
seien
;
bzustellen
sei
Hauptfunktion
Schwe
rpunkt
Funktionen
notwendig
sei
Hörbeeinträchtigung
auszugleichen
.
Schließlich
sei
auch
Leistungseinschränkung
gemäß
Abs.
Satz
RB/KK
gegeben
.
auffälliges
Missverhältnis
liege
erst
bezahlte
Betrag
Doppelte
Üblichen
entsprechendes
verordnetes
Gerät
ausmache
.
Feststellung
könne
Streitfall
getroffen
werden
Beklagte
ung
enügend
vorgetragen
insbesondere
konkreten
Preise
medizinischen
Versorgung
Klägerin
geeignete
Geräte
angegeben
habe
.
II
.
hält
rechtlicher
Nachprüfung
stand
.
1
.
Zunächst
ist
Berufungsgericht
Unrecht
Auffassung
Leistungskürzungsrecht
Versicherers
§
Abs.
Satz
RB/KK
Aufwendungen
Hilfsmittel
bezieht
.
Allgemeine
Versicherungsbedingungen
sind
ständiger
Rechtsprechung
Senats
so
auszulegen
durchschnittlicher
Versicherungsnehmer
verständiger
Würdigung
aufmerksamer
Durchsicht
Berücksichtigung
erkennbaren
Sinnzusamme
nhangs
verstehen
muss
.
kommt
Verständnismöglichke
iten
Versicherungsnehmers
versicherungsrechtliche
Spezial
kenntnisse
auch
Interessen
.
erster
Linie
ist
Wortlaut
jeweiligen
Klausel
auszugehen
rteile
10
.
Dezember
VersR
.
f.
;
23
.
Juni
85
;
.
.
.
Bedi
ngungswerk
verfolgte
Zweck
Sinnzusammenhang
Klauseln
sind
zusätzlich
berücksichtigen
Versicherungsnehmer
erkennbar
sind
Senatsurteile
8
.
Oktober
.
;
25
Juli
VersR
.
m.w
.
;
.
.
.
Wortlaut
§
Abs.
Satz
RB/KK
kann
Versicherungsnehmer
entnehmen
Leistungseinschränkung
Heilbehandlungen
sonstige
Maßnahmen
gelten
soll
.
Heilbehandlung
ist
ärztliche
Tätigkeit
anzusehen
betreffende
Krankheit
verursacht
worden
ist
Leistung
Arztes
Art
her
Rahmen
medizinisch
notwendigen
Krankenpflege
fällt
Heilung
Besserung
auch
Linderung
Krankheit
abzielt
Senatsurteil
10
Juli
VersR
;
.
.
.
Heilbehandlung
liegt
hier
.
Beantwortung
Frage
sonstige
"
Maßnahme
"
verstehen
ist
Leistungen
vereinbart
sind
wird
Versicherungsnehmer
sodann
§
Abs.
RB/KK
Blick
nehmen
Bestimmung
näher
regelt
Leistungen
Versicherer
rbringt
.
Auch
dort
findet
ähnliches
Begriffspaar
nämlich
"
Aufwendungen
Heilbehandlung
sonst
vereinbarte
Leistungen
.
verdeutlicht
verständigen
Versicherungsnehmer
Versicherer
Versicherungsfall
geschuldeten
Begriff
Heilbehandlung
subsumierenden
Leistungen
einheitlichen
Oberbegriff
"
sonstige
Leistungen
"
zusammenfassen
will
.
anders
wird
Versicherungsnehmer
schon
Wortlaut
Begriff
sonstige(n
Maßnahme
"
§
interpretieren
.
werden
Aufwendungen
Hilfsmittel
erfasst
.
Erst
recht
erschließt
auch
Versicherungsnehmer
erkennbaren
Sinn
Zweck
Regelung
.
Versicherungsnehmer
kann
Ziel
Übermaßregelung
erkennen
Versicherer
unnötigen
Kostenb
elastung
medizinischer
Sicht
notwendige
"
Maßnahmen
"
schützen
will
vgl.
Senatsurteil
12
.
März
.
gilt
aber
ebenso
.
Gegenteil
besteht
Gefahr
Überversorgung
Regelung
erkennbar
vorbeugen
will
gerade
dann
Auswahl
konkreten
Hilfsmittels
Willensen
tscheidung
Versicherungsnehmers
abhängt
.
2
.
übersteigen
Aufwendungen
Arzt
veror
dnetes
Versicherungsnehmer
erworbenes
Hilfsmittel
mediz
inisch
notwendige
Maß
.
S.
§
Abs.
Satz
RB/KK
dann
einerseits
Hilfsmittel
zusätzliche
benötigte
Funktionen
Ausstattungsmerkmale
aufweist
andererseits
zugleich
preiswertere
notwendigen
medizinischen
Anforderungen
jeweiligen
Versicherungsnehmer
entsprechende
Hilfsmittel
zusätzlichen
Funktionen
Ausstattungsmerkmale
Verfügung
stehen
.
hat
Senat
bereits
ausgeführt
.
Urteil
12
.
März
hat
§
klargestellt
Versicherer
Leistungen
Übermaßbehandlung
kürze
will
beweisen
habe
medizinisch
notwendigen
Heilbehandlung
einzelne
Behandlungsmaßnahme
medizinisch
notwendig
war
aaO
.
Übertragen
Hilfsmittel
muss
Versicherer
Leistungseinschränkung
berufen
können
darlegen
beweisen
notwendigen
Hilfsmittel
bestimmte
Funktionen
Ausstattungsmerkmale
medizinisch
-9-
notwendig
sind
.
muss
aber
auch
darlegen
bewe
isen
Hilfsmittel
Ausstattungsmerkmale
Funkt
ionen
ebenfalls
gemessen
Bedürfnissen
Versicherungsnehmers
medizinisch
notwendige
Maß
erfüllt
niedrigeren
Preis
Markt
erhältlich
war
.
niedrigere
Preis
medizinischen
Notwendigkeiten
genügendes
Hilfsmittel
benötigten
zusätzlichen
Ausstattungsmerkmale
hätte
erworben
werden
können
stellt
dann
zugleich
angemessenen
Betrag
Versicherer
Leistung
Falle
kürzen
kann
.
gefolgt
werden
kann
Auffassung
B
erufungsgerichts
Übermaßversorgung
nur
vorläge
erworbene
Hörgerät
Schwerpunkt
Ersatzfunktion
leistete
.
Betrachtung
verfehlt
Zweck
Übermaßregelung
.
ist
auszugehen
Hilfsmittel
vorrangig
Schwerpunkt
dient
Defizite
körperlichen
Beeinträchtigung
auszugleichen
.
Hintergrund
dient
Übermaßregelung
gerade
Auswahl
medizinischen
Zweck
gleicher
Weise
ausreichend
erfüllenden
Hilfsmitteln
kostenschonend
vorgegangen
Wahl
medizinisch
Notwendige
beschränkt
wird
.
Will
Versicherungsnehmer
zusätzlichen
Funktionsumfang
Bedienungskomfort
ähnliches
Anspruch
hmen
so
steht
zwar
frei
;
jedoch
muss
Mehrkosten
insoweit
selbst
tragen
.
Maßstäben
hat
Beklagte
Vorliegen
Übermaßversorgung
schlüssig
vorgetragen
.
Berufungsgericht
hätte
Behauptung
nachgehen
müssen
Hörgeräte
medizinisch
notwendige
Maß
Falle
Klägerin
erfüllen
Zeit
Anschaffung
bis
zu
€
hätten
erworben
werden
können
.
Benennung
konkreter
Alternativgeräte
Angabe
bis
zu
€
erhältlich
waren
war
insoweit
genügend
.
Anders
Berufungsgericht
meint
bestand
Notwendigkeit
exakte
Preise
Geräte
benennen
nur
€
übersteigende
Betrag
Streit
steht
.
Berufungsgericht
ist
Grundlage
eingeholten
Sac
hverständigengutachtens
ausdrücklich
ausgegangen
Klägerin
erworbene
Hörgerät
diverse
besondere
Ausstattungsmer
kmale
aufweist
Behandlung
medizin
ischer
Sicht
notwendig
gewesen
sind
.
Sachverständige
hat
aber
Beklagten
genannten
Alternativgeräte
zusätzlichen
Merkmale
ausdrücklich
bestätigt
Anforderungen
medizinische
Versorgung
Hörverlusts
Klägerin
entsprechen
drittes
Auffassung
gleicher
Weise
geeignetes
Gerät
genannt
Beklagte
spätestens
Berufungsbegründung
Eigen
gemacht
hat
.
hätte
Berufungsgericht
weiter
feststellen
müssen
auch
Ausführungen
Sachverständigen
hinreichenden
Eignung
Geräte
Klägerin
folgen
ist
.
wird
Hilfe
Sachverständigen
auch
klären
haben
Eignung
ines
Hörgerätes
Patienten
allein
technischer
Daten
estimmt
werden
kann
.
Gegebenenfalls
wird
angebotenen
Beweis
erheben
müssen
Geräte
Preis
maximal
€
erhältlich
waren
Klägerin
bestritten
hat
.
Sache
ist
Nachholung
insoweit
gebotenen
Feststellungen
Berufungsgericht
zurückzuverweisen
.
3
.
Klausel
§
Abs.
Satz
RB/KK
ist
hier
anzuwenden
.
betrifft
allein
überhöhte
Abrechnung
medizinisch
notwendigen
Leistungen
.
Vergleichsmaßstab
insoweit
ist
Mark
tpreis
tatsächlich
erbrachte
Leistung
vgl.
Voit
.
;
Kalis
Private
Krankenversicherung
4
.
Aufl
.
.
;
.
wohl
Langheid
Römer/Langheid
4
.
Aufl
.
.
gesetzliche
Regelung
§
Abs.
.
Felsch
Dr.
Dr.
Vorinstanzen
:
AG
Entscheidung
LG
Entscheidung