laywerrobot/EndDokumente/iv_zr_533-15.pdf.txt

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 533/15

Verkündet am:
29. März 2017
Heinekamp
Amtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja
BGHZ:

nein

BGHR:

ja

MB/KK § 1
Eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung kann auch vorliegen, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40 % der Menschen entsprechenden Alters auftritt (hier bejaht für Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien).
Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation
an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von
Kontaktlinsen verneint werden.

BGH, Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15 - LG Heidelberg
AG Heidelberg

ECLI:DE:BGH:2017:290317UIVZR533.15.0

-2-

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende
Richterin Mayen, den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt,
die Richter Lehmann und Dr. Götz auf die mündliche Verhandlung vom
29. März 2017

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Heidelberg - 4. Zivilkammer - vom 18. November
2015 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung
und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:
1

Die Klägerin unterhält bei dem Beklagten eine private Krankenversicherung. In den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Vers icherungsbedingungen (im Folgenden: AVB), die insoweit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen, heißt es in § 1 Abs. 2:

2

"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilb ehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder
Unfallfolgen (…)."

3

Die Klägerin, die unter beidseitiger Kurzsichtigkeit mit Astigmatismus litt, unterzog sich im November 2013 einer Femto-Lasik-Operation

-3-

an den Augen. Sie begehrt vom Beklagten die Erstattung der hierfür angefallenen Operationskosten in Höhe von 3.490 € nebst Zinsen.
4

Die Parteien streiten darüber, ob die bei der Klägerin vor der Op eration vorhandene Fehlsichtigkeit (von -3 und -2,75 Dioptrien) eine bedingungsgemäße Krankheit darstellt und ob die zu deren Beseitigung
durchgeführte Operation medizinisch notwendig gewesen ist .

5

Das Amtsgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverstä ndigengutachtens abgewiesen. Die Berufung der Klägerin ist erfolglos geblieben. Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision.

Entscheidungsgründe:
6

Die Revision hat Erfolg.

7

I. Das Berufungsgericht hat gestützt auf die Ausführungen des
- von ihm ergänzend mündlich angehörten - Sachverständigen angenommen, dass die bei der Klägerin ursprünglich vorhandene leichte
Kurzsichtigkeit nach internationalen Standards nicht als eine Krankheit
zu beurteilen sei. Vom Vorliegen einer Krankheit im Sinne von § 192
VVG könne bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden, wenn eine
Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Pe rson vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Dies sei bei der Klägerin nach den überzeugenden und
nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen zu verneinen.
Auch sei ihr das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

8

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

-4-

9

1. Die bei der Klägerin vor der Lasik-Operation vorhandene Fehlsichtigkeit stellte entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts eine
Krankheit dar.

10

a) Noch zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen,
dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden
Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv
nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper - oder
Geisteszustand zu verstehen ist (Senatsurteile vom 17. Februar 2016
- IV ZR 353/14, VersR 2016, 720 Rn. 16; vom 15. September 2010
- IV ZR 187/07, r+s 2011, 75 Rn. 11; vom 21. September 2005 - IV ZR
113/04, BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03,
BGHZ 158, 166 unter II 2 a; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85,
BGHZ 99, 228 unter II 2 a; st. Rspr.). Dabei ergibt sich die Einstufung als
"anormal" aus einem Vergleich mit der normalen biologischen Bescha ffenheit des Menschen, die Einstufung als "regelwidrig" aus der ergä nzenden medizinischen Bewertung eines anormalen Zustandes (Senatsurteil vom 17. Februar 2016 aaO).

11

b) Rechtsfehlerhaft ist es jedoch, dass das Berufungsgericht das
Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit verneint hat, weil es auf
einen natürlichen Alterungsprozess abgestellt hat und der weiteren Auffassung des Sachverständigen gefolgt ist, wonach ein bloßer Refrakt ionsfehler, der zu einer Fehlsichtigkeit führt, wie sie bei 30 -40 % der
Menschen im mittleren Alter auftritt, noch keinen Krankheitswert ha be.

12

aa) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen,
wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger
Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erken nbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verstän d-

-5-

nismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrech tliche Spezialkenntnisse an (Senatsurteile vom 16. November 2016
- IV ZR 356/15, VersR 2017, 85 Rn. 12; vom 23. Juni 1993 - IV ZR
135/92, BGHZ 123, 83 unter III 1 b; st. Rspr.).
13

Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der
Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen
Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fac hkreisen üblich ist, maßgebend ist (Senatsurteil vom 8. Mai 2013 - IV ZR
84/12, VersR 2013, 995 Rn. 21; Senatsbeschluss vom 25. Mai 2011
- IV ZR 17/10, VersR 2011, 1179 Rn. 14 m.w.N.).

14

bb) Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedi ngungsgemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständ igen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen
werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizin ischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf
seine weiteren Ausführungen, ein Refraktionsfehler, der zu einer Feh lsichtigkeit führe, wie sie bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter
auftrete, habe noch keinen Krankheitswert.

15

cc) Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird vielmehr d avon ausgehen, zum Normalzustand der Sehfähigkeit gehöre ein b eschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit anne hmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung
dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ei n beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass
eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch
gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung kö r-

-6-

perlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (Senatsurteil vom 17. Febr uar 2016 aaO Rn. 17 m.w.N.).
16

dd) In dem dargelegten Verständnis wird der durchschnittliche
Versicherungsnehmer auch durch das weitere Klauselwerk bestätigt. Er
wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit im Falle einer
behandlungsbedürftigen Fehlsichtigkeit auch deshalb annehmen, weil
ihm gerade für diesen Fall Leistungen vom Versicherer versprochen we rden. Insoweit ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil III)
für den im Streitfall vereinbarten Tarif Classic ausdrücklich vorgesehen,
dass Sehhilfen bis 200 € Rechnungsbetrag erstattungsfähig sind. Diese
Regelung spricht daher ungeachtet der betragsmäßigen Begrenzung
entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung nicht gegen, sondern
gerade für ein Verständnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit, die einen
Versicherungsfall auslösen kann.

17

ee) Nach alledem hätte das Berufungsgericht das Vorliegen einer
bedingungsgemäßen Krankheit nicht verneinen dürfen. Die Korrekturb edürftigkeit eines Zustands, der ohne seine Beseitigung oder die Anwendung von Hilfsmitteln wie Brille oder Kontaktlinsen die genannten Ei nschränkungen im täglichen Leben mit sich bringt, steht aus medizinischer
Sicht außer Frage und ergibt sich im konkreten Fall auch aus den weit eren Feststellungen des Sachverständigen. Dieser hat im zusammenfa ssenden Teil seines schriftlichen Gutachtens die medizinische Indikation
für eine Behandlung der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit
und Stabsichtigkeit ausdrücklich bejaht und lediglich die "absolute" medizinische Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verneint, letzt eres aber nur deshalb, weil eine Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur möglich, wenn auch mit erheblichen Beschwerden verbunden sei. Gleichwohl

-7-

hat er den Eingriff für medizinisch sinnvoll erachtet. Bei der mündlichen
Erläuterung seines Gutachtens vor dem Berufungsgericht hat er sowohl
die Kurzsichtigkeit als auch den Astigmatismus der Klägerin als Refrakt ionsfehler eingeordnet.
18

Sowohl die Bezeichnung als "Fehler" als auch die Bejahung einer
Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht lassen auf eine korre kturbedürftige und damit das Vorliegen einer den Krankheitsbegriff ausfü llenden Regelwidrigkeit schließen.

19

Ob der Eingriff bei der Klägerin - wie es der Sachverständige bezeichnet hat - nicht "absolut" notwendig war, ist dagegen keine Frage der
Regelwidrigkeit des bestehenden anormalen Zustands und damit des
Vorliegens einer Krankheit, sondern allein eine Frage der medizinischen
Notwendigkeit der Heilbehandlung.

20

2. Die Leistungspflicht des Beklagten hängt deshalb davon ab, ob
die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehan dlung darstellte. Dazu hat das Berufungsgericht - von seinem Standpunkt
konsequent - keine ausreichenden Feststellungen getroffen.

21

a) Heilbehandlung - hier die ambulante Operation beider Augen ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit
verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her
auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Darauf, ob
die Durchführung dieser Therapie geeignet war, diese Ziele auch zu e rreichen, kommt es für das Vorliegen einer Heilbehandlung im Sinne der
Klausel nicht an. Dieser Frage kommt Bedeutung vielmehr erst bei der
Prüfung zu, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne
des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist; dafür ist ein objektiver Maß-

-8-

stab anzulegen (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95, BGHZ
133, 208 unter II 2).
22

b) Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung kann die
medizinische Notwendigkeit der Operation dabei nicht bereits mit Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen
verneint werden.

23

aa) Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsic htigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen
sind lediglich Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen läng eren Zeitraum ausgeglichen werden. Mit der Sehhilfe wird demnach - für
den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktion sfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986
- IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 5 und vom 19. Mai 2004 - IV ZR
176/03, NJW-RR 2005, 260 juris Rn. 21).

24

bb) Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus § 1
Abs. 2 Satz 1 AVB nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Ko sten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon
abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann,
das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen
oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu
ändern. Für eine solche generelle Subsidiarität der Heilbehandlung g egenüber dem Hilfsmittel geben die Versicherungsbedingungen nichts
her. Ihnen ist auch sonst nicht zu entnehmen, dass außer der medizin ischen Notwendigkeit andere (finanzielle) Aspekte bei der Beurteilung der
Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen
sollen. Denn § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB stellt ausdrücklich auf die "medizi-

-9-

nisch notwendige" Heilbehandlung ab, wobei sich "medizinisch" gerade
auf "notwendig" bezieht. Dieser sprachliche Zusammenhang macht bei
verständiger Lektüre deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus (rein) medizinischer Sicht zu beurteilen ist und andere
Gesichtspunkte dabei keine Rolle spielen.
25

cc) Auch wenn der Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht
die Kosten für jede beliebige Behandlungsmaßnahme erstattet werden,
sondern nur für eine solche, die objektiv geeignet ist, sein Leiden zu he ilen, zu bessern oder zu lindern, erschließt sich ihm nicht, dass der Ve rsicherer seine Leistungspflicht darüber hinaus auf die kostengünstigste
Behandlungsmethode beschränken oder den Versicherungsnehmer darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels zu bedienen, o bwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die das zugrunde
liegende Leiden zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern gee ignet ist. Aus seiner Sicht verliert eine medizinisch anerkannte Heilb ehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall insb esondere nicht deshalb, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das eine
Ersatzfunktion für das betroffene Organ übernehmen kann.

26

dd) Zudem ist für ihn nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben
sich die Subsidiarität von Heilbehandlungen gegenüber anderen Ma ßnahmen beurteilen soll. Übernimmt der Versicherer - wie hier der Beklagte - die Kosten einer "medizinisch notwendigen" Heilbehandlung ohne für
den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränku ngen, so kann er ihn schon nicht auf einen billigeren oder den billigsten
Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleic hwertig hält (Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ 154,
154 unter II 2 b bb). Das gilt erst recht, wenn sich der Versicherung snehmer in Bezug auf das Ausgangsleiden bislang keiner medizinischen

- 10 -

Heilbehandlung unterzogen, sondern auf ein Hilfsmittel zurückg egriffen
hat, das lediglich geeignet ist, eine Ersatzfunktion wahrzunehmen, ohne
den eigentlichen regelwidrigen Körperzustand zu beseitigen.
27

c) Die Klägerin musste demnach ihre Fehlsichtigkeit nicht durch
Sehhilfen kompensieren, sondern durfte diese durch eine Operation beheben lassen, sofern diese ihrerseits die Voraussetzungen einer mediz inisch notwendigen Heilbehandlung erfüllte.

28

aa) Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird
- auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nicht an den Vertrag
zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete
medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung
des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und
Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung
bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen No twendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versich erungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes
ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die
objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt de r
Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vo rnahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (Senatsbeschlüsse vom 17. Dezember 2014 - IV ZR 399/13, r+s 2015, 142 Rn. 13; vom 30. Oktober 2013
- IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 13; Senatsurteile vom 10. Juli
1996 - IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208 unter II 3 a; vom 17. Dezember
1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4; vom 29. November 1978
- IV ZR 175/77, VersR 1979, 221 unter III; jeweils m.w.N.).

- 11 -

29

bb) Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderhe iten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehan dlung bestimmt werden (vgl. Senatsurteile vom 8. Februar 2006 - IV ZR
131/05, VersR 2006, 535 Rn. 21; vom 21. September 2005 - IV ZR
113/04, BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95,
BGHZ 133, 208 unter II 5).

30

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne
der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn
eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden
ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Ve rschlimmerung entgegenzuwirken (Senatsbeschluss vom 30. Oktober
2013 - IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 14; Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4). Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Ei ntrittspflicht des Versicherers gegeben (Senatsurteile vom 8. Februar
2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535 Rn. 21; vom 21. September 2005
- IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 3 a; vom 10. Juli 1996 - IV ZR
133/95, BGHZ 133, 208 unter II 4).

31

3. Das Berufungsgericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu U nrecht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen haben, ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Operation medizinisch
notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befu nden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie
als notwendig anzusehen. Es wird dabei berücksichtigen müssen, dass
der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert angesehen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch
bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der

- 12 -

leitliniengerecht durchgeführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen
Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat.
Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder
Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.

Mayen

Felsch

Lehmann

Harsdorf -Gebhardt

Dr. Götz

Vorinstanzen:
AG Heidelberg, Entscheidung vom 18.11.2014 - 30 C 103/14 LG Heidelberg, Entscheidung vom 18.11.2015 - 4 S 49/14 -