Monotone Arbeit nervt!
You can not select more than 25 topics Topics must start with a letter or number, can include dashes ('-') and can be up to 35 characters long.

243 lines
11 KiB

1 year ago
  1. BUNDESGERICHTSHOF
  2. BESCHLUSS
  3. IV ZR 116/15
  4. vom
  5. 5. Juli 2017
  6. in dem Rechtsstreit
  7. ECLI:DE:BGH:2017:050717BIVZR116.15.0
  8. -2-
  9. Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch den Richter Felsch,
  10. die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Dr. Karczewski, die Richterin Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Götz
  11. am 5. Juli 2017
  12. beschlossen:
  13. Der Senat beabsichtigt, die Revision des Klägers gegen
  14. das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom
  15. 11. Februar 2015 durch Beschluss nach § 552a Satz 1
  16. ZPO zurückzuweisen.
  17. Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen
  18. eines Monats
  19. Stellung zu nehmen.
  20. Streitwert: 4.829 €
  21. Gründe:
  22. 1
  23. I. Der Kläger leidet infolge des Ausfalls von Nervenfunktionen an
  24. einer Fußhebeschwäche, deretwegen ein Elektrostimulationsgerät "Walk
  25. Aide 1000" eingesetzt werden soll, welches über eine Manschette elektrische Signale an den Peronealnerv sendet und so die Steuerung des
  26. -3-
  27. Fußes und Fußgelenks ermöglicht. Er streitet mit seinem privaten Kra nkenversicherer darüber, ob dieser die Kosten für das Gerät in Höhe von
  28. 4.829 € erstatten muss.
  29. 2
  30. Die Versicherungsbedingungen der seit dem 1. Januar 2008 b estehenden Krankheitskostenvollversicherung regeln unter Teil II § 5 Abs.
  31. 4 die Erstattung von Hilfsmitteln wie folgt:
  32. "Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit
  33. ausschließlich
  34. a)
  35. die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gumm istrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma-Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle, …
  36. [es folgen unter b) und c) Regelungen betreffend Se hhilfen und orthopädische Schuhe]
  37. Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit
  38. … [dem Versicherer] über das Hilfsmittel-Management …
  39. [des Versicherers] bezogen werden:
  40. Heimmonitore … zur Vorbeugung gegen plötzlichen
  41. Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/-systeme, Krankenbetten
  42. in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, MotorBewegungsschienen und Heimdialysegeräte."
  43. -4-
  44. 3
  45. Der Kläger meint, das Elektrostimulationsgerät sei ein orthopädischer Stützapparat im Sinne der genannten Bedingungen, die insoweit
  46. weit und "zukunftsfähig" ausgelegt werden müssten. Jedenfalls sei das
  47. Gerät auch den erstattungsfähigen "Beinprothesen" und/oder "MotorBewegungsschienen" zuzuordnen. Im Übrigen sei der beklagte Krankenversicherer verpflichtet, zumindest die Leistungen der gesetzlichen
  48. Krankenversicherung vergleichbar zuzusichern. In der gesetzlichen
  49. Krankenversicherung sei das Elektrostimulationsgerät als medizinisch
  50. notwendiges Hilfsmittel erstattungsfähig.
  51. 4
  52. II. Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen.
  53. 5
  54. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, das Elektrostimulationsgerät
  55. sei kein bedingungsgemäßer orthopädischer Stützapparat, es erfülle keine Stützfunktion, sondern stimuliere lediglich Beinnerven. Die Beschränkung der Hilfsmittelkostenerstattung auf einen abschließenden Katalog
  56. von Hilfsmitteln sei wirksam. Dem stehe auch die Einführung der Basi starife in der privaten Krankenversicherung nicht entgegen, denn nur in
  57. diesen Basistarifen sei der private Krankheitskostenversicherer verpflic htet, das Mindestmaß der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu bieten. Bei anderen Tarifen richte sich der Umfang der geschuldeten Versicherungsleistungen in den Grenzen des § 307 BGB all ein
  58. nach den vereinbarten Versicherungs- und Tarifbedingungen.
  59. 6
  60. Das Elektrostimulationsgerät sei auch keine Beinprothese im Sinne
  61. von Teil II § 5 Abs. 4 der Bedingungen, weil es kein Körperteil ersetze.
  62. Ob das Gerät eine Motor-Bewegungsschiene im Sinne der Klausel sei,
  63. könne dahinstehen, weil eine Kostenerstattung insoweit nur nach - hier
  64. nicht erfolgter - Abstimmung mit dem Hilfsmittelmanagement des Versi-
  65. -5-
  66. cherers in Betracht gekommen wäre. Im Übrigen fehle dem Geräte das
  67. "Element des Schienens".
  68. 7
  69. Auf die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels komme es
  70. nach allem nicht an. Weiter könne offen bleiben, ob ein Versicherungsnehmer in der privaten Krankenversicherung Anspruch auf eine vorher ige Deckungszusage habe.
  71. 8
  72. Dagegen richtet sich die vom Berufungsgericht zugelassene Revision des Klägers, mit der er sein Klagebegehren weiterverfolgt.
  73. 9
  74. III. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen
  75. nicht mehr vor. Die Revision hat auch keine Aussicht auf Erfolg (§ 552a
  76. Satz 1 ZPO).
  77. 10
  78. 1. Zu Recht hat das Berufungsgericht die Regelungen über die E rstattung der Kosten für Hilfsmittel in Teil II § 5 Abs. 4 der Versicherungsbedingungen dahin ausgelegt, dass dort ein abgeschlossener Katalog
  79. erstattungsfähiger Hilfsmittel erstellt ist. Das ergibt schon die zweimalige
  80. Verwendung des Wortes "ausschließlich" vor den jeweiligen Aufzählungen von Hilfsmitteln. Dagegen erinnert die Revision auch nichts (zur
  81. Wirksamkeit abgeschlossener Hilfsmittelkataloge vgl. Senatsurteil e vom
  82. 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03, juris Rn. 26 ff.; IV ZR 29/03, r+s 2004, 423
  83. unter 3 b; OLG Köln r+s 2016, 248; OLG Hamm VersR 2017, 681).
  84. 11
  85. 2. Soweit sie beanstandet, das Berufungsgericht habe das Elektrostimulationsgerät zu Unrecht nicht als bedingungsgemäßen Stützapparat
  86. eingestuft und verkannt, dass eine "zukunftsfähige" Auslegung der Hilfsmittelliste geboten sei, deckt das weder einen Revisionszulassungsgrund
  87. noch einen Rechtsfehler des Berufungsgerichts auf.
  88. -6-
  89. 12
  90. a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie
  91. ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würd igung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren
  92. Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismö glichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungs rechtliche
  93. Spezialkenntnisse an (Senatsurteile vom 16. November 2016 - IV ZR
  94. 356/15, VersR 2017, 85 Rn. 12; vom 23. Juni 1993 - IV ZR 135/92,
  95. BGHZ 123, 83 unter III 1 b; st. Rspr.).
  96. 13
  97. Ein solcher Versicherungsnehmer wird zunächst vom Wortlaut der
  98. Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen
  99. Lebens maßgebend ist (Senatsurteil vom 8. Mai 2013 - IV ZR 84/12,
  100. VersR 2013, 995 Rn. 21; Senatsbeschluss vom 25. Mai 2011 - IV ZR
  101. 17/10, VersR 2011, 1179 Rn. 14 m.w.N.).
  102. 14
  103. b) Diese Maßstäbe hat das Berufungsgericht beachtet und zu
  104. Recht angenommen, für einen orthopädischen Stützapparat sei eine
  105. Stützfunktion bezeichnend, die das Stimulationsgerät nicht erfülle. Ein
  106. Stützapparat ist nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ein
  107. mechanisches Gerät, das infolge seiner eigenen Stabilität in der Lage
  108. ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Körperteile oder Glie dmaßen, die damit überfordert sind, zu unterstützen, zu entlasten
  109. und/oder zu ersetzen (vgl. dazu auch OLG Köln r+s 2016, 248 Rn. 27).
  110. Ein Gerät, das lediglich elektrische Impulse aussendet, um Muskeln a nzuregen, übernimmt deren Stützfunktion nicht. Insoweit zielt der Revisionsangriff auf eine analoge Erweiterung der Hilfsmittelliste, die sich a ngesichts der oben beschriebenen Regelungstechnik eines abgeschlossenen Hilfsmittelkatalogs verbietet.
  111. -7-
  112. 15
  113. c) Im Übrigen ist auch nichts dafür ersichtlich, dass insoweit ein
  114. grundsätzlicher Klärungsbedarf infolge einer Diskussion in Rechtspr echung und Literatur über die genannte Auslegung bestünd e. Auch das
  115. Berufungsgericht hat einen solchen Klärungsbedarf nicht angenommen,
  116. sondern die Revision allein mit Blick auf die nachfolgende Rechtsfrage
  117. zugelassen.
  118. 16
  119. 3. Die Revision meint, selbst wenn das vom Kläger genutzte St imulationsgerät nicht unter die Geräte der Hilfsmittelliste zu subsumieren
  120. sei, sei die Beklagte zur Kostenerstattung verpflichtet, weil sie - auch unter Zugrundelegung des hier vereinbarten Tarifs - seit Einführung des
  121. Basistarifs in der privaten Krankenversicherung nicht mehr hint er den
  122. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, welche die Kosten für
  123. das Elektrostimulationsgerät erstatte, zurückstehen dürfe. Mit § 193
  124. Abs. 3 VVG sei ein gesetzlicher Mindeststandard für alle nach dem
  125. 1. April 2007 (vgl. § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG) abgeschlossenen Krankenversicherungsverträge eingeführt worden. Der von den Versicherern a nzubietende Basistarif, dessen Leistungen in Art, Umfang und Höhe den
  126. Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Sozialgesetzbuches V entspr echen müssten, garantiere deshalb einen gesetzlich geregelten Mindestschutz, der auch in anderen Krankenversicherungstarifen zu gewährlei sten sei (vgl. dazu OLG Stuttgart, Urteil vom 28. April 2014 - 7 U 224/13
  127. n.v. unter II 6, 7; Prölss/Martin/Voit, VVG 29. Aufl. § 192 Rn. 14; Wandt,
  128. Versicherungsrecht 5. Aufl. Rn. 1307; Grote/Bronkars, VersR 2008, 580,
  129. 581).
  130. 17
  131. a) Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil es a nders als das Oberlandesgericht Stuttgart (aaO) angenommen hat, das
  132. Gebot, nicht hinter den Leistungen der gesetzlichen Krankenversiche-
  133. -8-
  134. rung zurückzubleiben, gelte nur für den - hier nicht vereinbarten - Basistarif.
  135. 18
  136. b) Der genannte Revisionszulassungsgrund einer Divergenz der
  137. Berufungsentscheidung zum Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart
  138. (aaO) ist jedoch inzwischen entfallen, und die Revision hat auch insoweit
  139. keine Aussicht auf Erfolg.
  140. 19
  141. Nach Erlass des hier angefochtenen Berufungsurteils hat der S enat aus Anlass der - aus anderen Gründen erfolgten - Aufhebung des
  142. genannten Urteils des Oberlandesgerichts Stuttgart ausgesprochen,
  143. dass er dessen Auffassung, die Tarifbedingungen in der privaten Kran kheitskostenversicherung müssten sich wegen der Versicherungspflicht
  144. aus § 193 Abs. 3 VVG und der Substitutionsfunktion der privaten Kra nkenversicherung in der W eise an den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung messen lassen, dass sie deren Leistungsumfang nicht
  145. unterschreiten dürften, nicht teilt (Senatsurteil vom 24. Juni 2015 - IV ZR
  146. 181/14, r+s 2015, 405 Rn. 22).
  147. 20
  148. Vielmehr hat er wiederholt entschieden, dass schon wegen der
  149. Strukturunterschiede beider Systeme Versicherte einer privaten Kra nkenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu
  150. sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. nur S enatsurteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07, r+s 2009, 246 Rn. 16
  151. m.w.N.). Demzufolge kann jedenfalls für Krankheitskostenversicheru ngen, die - wie hier - nicht im Basistarif abgeschlossen sind, den Vorschriften des Sozialgesetzbuches V, hier insbesondere § 33 Abs. 1
  152. Satz 1 SGB V, kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenve rsicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden. Das
  153. ergibt sich im Übrigen auch daraus, dass § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG in
  154. -9-
  155. anderen Tarifen als dem Basistarif eine Selbstbeteiligung des Versicherungsnehmers von bis zu 5.000 € zulässt, während für den Basistarif
  156. niedrigere Obergrenzen für die Selbstbeteiligung gelten (Selbstbeteiligungsstufen bis maximal 1.200 €, vgl. schon § 12 Abs. 1a Satz 3 VAG in
  157. der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung, jetzt § 152 Abs. 1
  158. Satz 3 VAG).
  159. Felsch
  160. Harsdorf-Gebhardt
  161. Dr. Brockmöller
  162. Hinweis:
  163. Das Revisionsverfahren
  164. erledigt worden.
  165. Dr. Karczewski
  166. Dr. Götz
  167. ist
  168. durch
  169. Revisionsrücknahme
  170. Vorinstanzen:
  171. AG Köln, Entscheidung vom 17.06.2014 - 146 C 29/14 LG Köln, Entscheidung vom 11.02.2015 - 23 S 13/14 -