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								BUNDESGERICHTSHOF

								IM NAMEN DES VOLKES

								URTEIL

								III ZR 323/09

								Verkündet am:

								4. November 2010

								Freitag

								Justizamtsinspektor

								als Urkundsbeamter

								der Geschäftsstelle

								in dem Rechtsstreit

								Nachschlagewerk:


								ja


								BGHZ:


								ja


								BGHR:


								ja


								GOÄ § 6a Abs. 2, § 10; KHEntgG § 17 Abs. 3 Satz 7

								Zum Anspruch des externen Arztes gegen einen Wahlleistungspatienten auf

								Ersatz von Auslagen für aufgewendete Sachkosten.

								BGH, Urteil vom 4. November 2010 - III ZR 323/09 - LG Wuppertal

								AG Solingen


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								Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

								vom 21. Oktober 2010 durch den Vizepräsidenten Schlick und die Richter Dörr,

								Wöstmann, Seiters und Tombrink

								für Recht erkannt:

								Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 9. Zivilkammer

								des Landgerichts Wuppertal vom 26. November 2009 aufgehoben.

								Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts

								Solingen vom 12. November 2008 wird zurückgewiesen.

								Der Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge einschließlich

								der Kosten des Streithelfers zu tragen.

								Von Rechts wegen


								Tatbestand

								1


								Der Beklagte befand sich vom 7. August bis 26. August 2006 wegen verschiedener Eingriffe bei Diabetes mellitus in dem vom Streithelfer der Klägerin

								geführten Krankenhaus, dessen voll- und teilstationäre Leistungen nach dem

								Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet werden. Mit dem Krankenhaus hatte der Beklagte die private, persönliche Beratung und Behandlung durch die liquidationsberechtigten

								Wahlärztinnen oder Wahlärzte vereinbart. Auf deren Veranlassung wurde beim


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								Beklagten am 8. August 2006 in einer Gemeinschaftspraxis für Röntgenologie

								und Nuklearmedizin eine Angiographie mit anschließender Dilatation der Arterien vorgenommen.

								Die Klägerin, eine privatärztliche Verrechnungsstelle, an die die Ansprü-


								2


								che der Gemeinschaftspraxis abgetreten wurden, stellte deren Leistungen am

								11. September 2006 mit 4.577 € in Rechnung. Dabei ist die Abrechenbarkeit

								der in Rechnung gestellten Sachkosten der Gemeinschaftspraxis in Höhe von

								3.386,78 € nach Maßgabe des § 10 GOÄ in Streit. Das nach § 6a Abs. 1 GOÄ

								geminderte Honorar für die ärztliche Tätigkeit der Gemeinschaftspraxis ist beglichen worden.

								Das Amtsgericht hat der auf Zahlung der Sachkosten nebst Zinsen ge-


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								richteten Klage entsprochen. Das Landgericht hat die Klage auf die Berufung

								des Beklagten abgewiesen. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision

								begehrt die Klägerin die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung.


								Entscheidungsgründe

								Die Revision der Klägerin ist begründet.


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								5


								1.


								Für die nähere rechtliche Einordnung ist davon auszugehen, dass die


								Ärzte der Gemeinschaftspraxis aufgrund der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen nach Maßgabe des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf Veranlassung der

								Ärzte des Krankenhauses, das den Beklagten zur stationären Behandlung aufgenommen hatte, tätig geworden sind. Sie haben damit ihre Leistungen zwar

								mit den persönlichen und sachlichen Mitteln ihrer Praxis erbracht; ihre Leistun-


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								gen sind jedoch, wie der Senat mit Urteilen vom 13. Juni 2002 (III ZR 186/01,

								BGHZ 151, 102, 106) und 10. Mai 2007 (III ZR 291/06, BGHZ 172, 190 Rn. 19)

								entschieden hat, im Sinne des Vergütungsrechts der stationären Krankenhausbehandlung zuzuordnen. Wäre der Beklagte ein sozialversicherter Patient oder

								ein Privatpatient gewesen, der lediglich die Regelleistungen des Krankenhauses in Anspruch genommen hätte, hätte es sich bei den Leistungen der Ärzte

								der Gemeinschaftspraxis um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des

								§ 2 Abs. 2 KHEntgG gehandelt. Denn zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im

								Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige

								und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, gehören nach § 2

								Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, die mit den Entgelten nach § 7 Abs. 1 KHEntgG durch die Krankenkasse oder den selbst zahlenden Patienten vergütet werden (vgl. Senatsurteil

								vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 4).

								6


								Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes, wenn der Patient - wie hier wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, dass der Patient als zusätzliche Leistung mit dem

								Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Die Vereinbarung erstreckt sich, dem Muster des § 2 Abs. 2

								Satz 2 Nr. 2 KHEntgG folgend, auch auf die - hier nicht vom Krankenhaus, sondern - von den liquidationsberechtigten Ärzten veranlassten Leistungen von

								Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

								Während für die Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach § 17 Abs. 3

								Satz 7 KHEntgG die Gebührenordnung für Ärzte entsprechende Anwendung

								findet, bleiben die für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behand-


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								lung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten maßgebenden Entgelte (Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Pflegesätze) dieselben (vgl.

								Senatsurteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 107 zu § 22 Abs. 3

								BPflV; Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen,

								3. Aufl., § 6a GOÄ Rn. 4; Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte,

								3. Aufl., § 6a Rn. 3 unter 3.1 <Stand 1. Oktober 2008>).

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								2.


								Für die Anwendung des § 6a Abs. 1 GOÄ hat der Senat aus diesen Zu-


								sammenhängen mit dem Pflegesatzrecht den Schluss gezogen, dass auch ein

								niedergelassener externer Arzt, der seine Leistungen auf Veranlassung eines

								Krankenhausarztes in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von

								Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses für den Patienten, der

								wahlärztliche Leistungen vereinbart hat, erbringt, der Gebührenminderungspflicht unterliegt (Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, BGHZ 151, 102), wie

								es auch hier geschehen ist. § 6a GOÄ dient, wie der Senat hervorgehoben hat

								(Urteile vom 17. September 1998 - III ZR 222/97, NJW 1999, 868, 869; vom

								13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 105, 111), dem Ausgleich der finanziellen

								Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Eine

								solche Benachteilung wäre insbesondere anzunehmen, wenn der Patient - ohne

								eine Honorarminderung - mit der Vergütung der privatärztlichen Leistungen die

								mit den Gebühren abgegoltenen Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis (§ 4 Abs. 3 GOÄ) und mit der Fallpauschale beziehungsweise dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art "doppelt" bezahlen müsste; dies

								wäre bei einem Krankenhausarzt, der keine eigene Praxis unterhält, besonders

								gravierend. Aber auch bei einem externen Arzt, der Sach- und Personalkosten

								für seine Praxis aufzuwenden hat, wäre der Patient ohne eine Honorarminderung einer Mehrbelastung ausgesetzt. Eine solche Mehrbelastung hat der Senat

								in dem Umstand gesehen, dass der Wahlleistungspatient mit dem Pflegesatz


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								allgemein Leistungen des Krankenhauses mit finanziert, die von diesem nicht

								selbst, sondern durch den Einsatz eines externen Arztes erbracht werden und

								bei einem Sozialversicherten oder Regelleistungspatienten mit dem Entgelt abgegolten sind (vgl. Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 113 f).

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								3.


								Das Berufungsgericht (MedR 2010, 577) ist unter Bezugnahme auf diese


								Rechtsprechung der Auffassung, diese Überlegungen seien auch für die Frage

								maßgeblich, ob die hinzugezogenen Ärzte der Gemeinschaftspraxis nach § 6a

								Abs. 2 i.V.m. § 10 GOÄ berechtigt seien, Ersatz für die von ihnen aufgewendeten Sachkosten zu verlangen. Insoweit legt das Berufungsgericht seiner Entscheidung zugrunde, dass die Klägerin dem Vorbringen des Beklagten, einem

								gesetzlich Versicherten wären die in Rede stehenden Sachkosten nicht gesondert, also neben dem durch die Fallpauschale gebildeten Entgelt, berechnet

								worden, nicht entgegengetreten sei, sondern sogar ausdrücklich zugestanden

								habe, die Abrechnung des Krankenhauses hätte keine andere Fallpauschale

								enthalten, wenn sie um die an die Gemeinschaftspraxis in Auftrag gegebenen

								Leistungen ergänzt worden wäre. Unter diesen Umständen müsse von einer

								Mehrbelastung des Beklagten ausgegangen werden, die es im Hinblick auf den

								Grundsatz der Gleichbehandlung von Selbstzahlern und Sozialversicherten bei

								stationärer Krankenhausbehandlung gebiete, den Anspruch auf Auslagenersatz

								nach § 10 GOÄ zu versagen, wenn eine Krankenkasse oder ein Regelleistungspatient entsprechende Leistungen mit dem Entgelt für das Krankenhaus

								(Fallpauschale) abgelte.


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								9


								Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand.


								10


								a) § 6a GOÄ ist durch die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) eingefügt worden.

								Hintergrund für diese neue Regelung war der Umstand, dass Personal- und

								Sachkosten ärztlicher Leistungen sowohl durch die Krankenhauspflegesätze

								nach der Bundespflegesatzverordnung als auch durch die Gebühren nach der

								Gebührenordnung für Ärzte abgegolten wurden. Um bei stationären privatärztlichen Leistungen doppelte Kostenberechnungen zu vermeiden, sah die genannte Änderungsverordnung vor, die ärztlichen Wahlleistungen nach ihrem Umfang

								näher zu bestimmen und von den allgemeinen, mit dem Pflegesatz abgegoltenen Krankenhausleistungen besser abzugrenzen, die ärztlichen Gebühren bei

								stationärer und teilstationärer privatärztlicher Behandlung um 15 % zu mindern

								und bei ärztlichen Wahlleistungen - zur Entlastung des Zahlungspflichtigen von

								ärztlichen Personalkosten des Krankenhauses - nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BPflV in

								der Fassung der genannten Änderungsverordnung (vgl. auch § 8 BPflV 1986

								vom 21. August 1985 - BGBl. I S. 1666) einen Pflegesatzabschlag von 5 % vorzunehmen (vgl. BR-Drucks. 574/84 S. 7 f, 12 f). Nach diesem Rechtszustand

								gab es die oben zu 2 angeführte Mehrbelastung insofern nicht, als der Patient

								mit wahlärztlichen Leistungen gegenüber dem Regelleistungspatienten einen

								geringeren Pflegesatz zu entrichten hatte. Allerdings wurde der Pflegesatz nach

								der Begründung des Verordnungsgebers nicht von Sachkosten entlastet, die im

								Pflegesatz enthalten waren. Die Möglichkeit des privat liquidierenden Arztes,

								nach § 6a Abs. 2 in Verbindung mit § 10 GOÄ neben seinen Gebühren Ersatz

								seiner Auslagen zu verlangen, war dem Verordnungsgeber so selbstverständlich, dass er auf eine nähere Begründung für diese Regelung verzichtete.


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								b) Durch Art. 12 Abs. 3 Nr. 4 des Gesundheitsstrukturgesetzes vom

								21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) wurde der Pflegesatzabschlag bei wahlärztlichen Leistungen zugunsten einer Erhöhung des Minderungsbetrags beim

								Honorar der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte auf 25 % nach § 6a

								Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fassung von Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstrukturgesetzes beseitigt. In der Begründung heißt es hierzu, infolge der Erhöhung der

								Gebührenminderung nach § 6a GOÄ entfalle die Notwendigkeit, für Patienten

								mit wahlärztlichen Leistungen den Rechnungsbetrag für allgemeine Krankenhausleistungen durch einen Wahlarztabschlag zu ermäßigen (vgl. BT-Drucks.

								12/3608 S. 142). Seitdem dient allein die Bestimmung des § 6a Abs. 1 GOÄ der

								Vermeidung doppelter Kostenberechnungen bei stationären privatärztlichen

								Leistungen.


								12


								c) Eine Beschränkung des Rechts des niedergelassenen Arztes, seine

								Auslagen nach Maßgabe des § 10 GOÄ ersetzt zu erhalten, ist im Zusammenhang mit vielfachen Änderungen des Gebühren- und Pflegesatzrechts seit 1984

								vom Verordnungsgeber nicht in Erwägung gezogen worden.


								13


								aa) Zwar ist eine Anwendung des § 10 GOÄ abzulehnen, soweit einem

								liquidationsberechtigten Krankenhausarzt Materialien vom Krankenhaus zur

								Verfügung gestellt werden. Denn Kosten dieser Art sind nach § 2 Nr. 5 KHG,

								§ 7 Abs. 1 BPflV, § 7 Abs. 1 KHEntgG pflegesatzfähig, weil sie für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig

								sind (vgl. Quaas/Zuck, MedR, 2. Aufl., § 25 Rn. 238; Brück, aaO § 6a Rn. 3 zu

								3.2 <Stand 1. Oktober 2008>; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar,

								2. Aufl., § 6a Rn. 13). Das Krankenhaus wäre daher nicht berechtigt, solche


								- 9 -


								- pflegesatzfähigen - Sachkosten dem Patienten in Rechnung zu stellen. Das

								könnte auch nicht über den Umweg geschehen, dass das Krankenhaus von

								seinen zur Liquidation berechtigten Ärzten die Erstattung derartiger Kosten verlangt und diese wiederum diese Kosten dem Wahlleistungspatienten nach § 10

								GOÄ als wahlärztliche Leistungen in Rechnung stellen (vgl. Lang/Schäfer/

								Stiel/Vogt, aaO; ähnlich Brück, aaO § 6a Rn. 6 <Stand 1. Oktober 2008>).

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								bb) Für den externen Arzt, der im Einzelfall zu Leistungen herangezogen

								wird, die das Krankenhaus mangels Einrichtung einer entsprechenden medizinischen Abteilung zur Behandlung des Patienten nicht erbringen kann, gelten

								diese Überlegungen nicht. Wird er bei Regelleistungspatienten gemäß § 2

								Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auf Veranlassung des Krankenhauses tätig, sind

								seine Leistungen den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen, die mit

								dem Krankenhausentgelt abgegolten sind. Ihm ist aufgrund dieser Gesetzeslage daher bewusst, dass er seine Vergütung und seinen Auslagenersatz vom

								Krankenhaus zu beanspruchen hat; auf dieses Verhältnis sind die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte nicht anwendbar (vgl. Senatsurteil vom

								12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143).


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								Anders verhält es sich bei einer Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen:

								Der externe Arzt wird nicht vom Krankenhaus, sondern von einem liquidationsberechtigten Arzt des Krankenhauses zugezogen, und er wird nach § 17 Abs. 3

								Satz 7 KHEntgG wegen seiner Vergütung auf die Gebührenordnung für Ärzte

								verwiesen. Darüber hinaus sind die von ihm erbrachten Wahlleistungen keine

								allgemeinen Krankenhausleistungen und daher nicht Gegenstand der Entgelte


								- 10 -


								des § 7 KHEntgG. Wollte man unter diesen Umständen wegen der zweifellos

								vorhandenen, aber in keinem Verhältnis zu den hier anfallenden Sachkosten

								stehenden Mehrbelastung des Beklagten, der mit seinem ungeminderten Krankenhausentgelt entsprechende Kosten für Regelleistungspatienten mitfinanziert,

								in die Regelung des § 6a Abs. 2 GOÄ eingreifen und einen Auslagenersatz

								nach § 10 GOÄ vollständig versagen, würde man dieser Bestimmung weitgehend ihren vom Verordnungsgeber umschriebenen Anwendungsbereich nehmen (vgl. zur Anwendbarkeit im Fall einer Hinzuziehung des externen Arztes

								durch einen Belegarzt Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97,

								NJW 1999, 868; allgemein zur Anwendung in Fällen überschrittener Leistungsfähigkeit Göbel in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., Anhang

								nach § 1 MB-KK Rn. 181; Patt, NJW 2002, 2929; Uleer/Miebach/Patt, § 6a

								GOÄ Rn. 28 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97,

								NJW 1998, 1790, 1791). Darüber hinaus müsste man den betroffenen Arzt auf

								einen Anspruch gegen das Krankenhaus verweisen, für den es keine Grundlage gäbe, die sich widerspruchslos in die Entgeltsysteme der Gebührenordnungen und der Krankenhausentgelte einfügen ließe. Zu einer solchen Rechtsfortbildung hält sich der Senat angesichts der dem Verordnungsgeber seit langem

								bekannten Probleme, der unveränderten Fassung des § 6a Abs. 2 GOÄ und

								der - regelmäßig - als nur marginal anzusehenden Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten


								durch


								gegenüber


								Regelleistungspatienten


								unge-


								- 11 -


								minderte Krankenhausentgelte (vgl. hierzu Quaas/Dietz in Dietz/Bofinger, § 17

								KHEntgG Anm. 5 <Stand September 2009>) für nicht hinreichend legitimiert.

								Schlick


								Dörr

								Seiters


								Wöstmann

								Tombrink


								Vorinstanzen:

								AG Solingen, Entscheidung vom 12.11.2008 - 12 C 265/08 LG Wuppertal, Entscheidung vom 26.11.2009 - 9 S 320/08 -