Cyberlaywer/build/tfgpu-cyberlaywer/EndDokumente/iv_zr_419-13.pdf.txt

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 419/13

Verkündet am:
22. April 2015
Heinekamp
Amtsinspektor
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja
BGHZ:

nein

BGHR:

ja

AVB Krankheitskostenversicherung (hier: § 5 Abs. 2 MB/KK 2009)
Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige
Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und
andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

BGH, Urteil vom 22. April 2015 - IV ZR 419/13 - LG München I
AG München

-2-

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch den Richter Felsch,
die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann, die Richterin
Dr. Brockmöller und den Richter Dr. Schoppmeyer auf die mündliche
Verhandlung vom 22. April 2015

für Recht erkannt:

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts München I - 20. Zivilkammer - vom 5. November
2013 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung
und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:
1

I. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheit skostenversicherung. Die Parteien streiten über den Umfang der Erstattungspflicht der Beklagten für den Erwerb eines Hörgeräts.

2

Dem Versicherungsvertrag liegen die Rahmenbedingungen 2009
(RB/KK 2009) und Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) sowie der Tarif
…

3

der Beklagten zugrunde.
In den - insoweit mit den Musterbedingungen MB/KK 2009 im We-

sentlichen übereinstimmenden - RB/KK 2009 heißt es unter anderem:

-3-

"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
(1)

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für
Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte
Ereignisse. … Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a)

in der Krankheitskostenversicherung Ersatz für Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte
Leistungen.

b) …
(2) …
(3) …

§ 4 Umfang der Leistungspflicht
(1) …
(2) …
(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von
den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet …
werden.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht
(1) …
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung
oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

-4-

(3) …
(4) …"
4

In den TB/KK 2009 heißt es unter anderem:
§5
zu § 4 RB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht
…
(4) zu § 4 (3) RB/KK 2009 Hilfsmittel
Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit
ausschließlich
a) die Aufwendungen für … Hörgeräte …
…

5

In den Tarifbestimmungen heißt es unter anderem:
1. Erstattungsfähige Aufwendungen
Erstattungsfähig sind bei
1.1 ambulanter Heilbehandlung … Aufwendungen für:
…
f) Hilfsmittel
…

6

Nachdem der Klägerin für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnet
wurde, nahm sie eine vergleichende Anpassung verschiedener Hörgerätetypen vor und erwarb schließlich ein Hörgerät Widex Clear 440c zum
Preis von 3.083 €. Die Beklagte erstattete hierauf lediglich 1.500 €, weil
sie der Auffassung ist, dass das Gerät medizinisch nicht notwendig sei,
weil es zahlreiche im Falle der Klägerin medizinisch nicht gebotene Aus-

-5-

stattungsmerkmale aufweise. Alternativgeräte seien für 1.500 € zu erha lten.

7

Mit ihrer Klage macht die Klägerin den Differenzbetrag von 1.583 €
nebst Zinsen geltend. Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben.
Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

8

Die Revision ist begründet und führt zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

9

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dass die Kosten für das
Hörgerät als medizinisch notwendiges und ärztlich verordnetes Hilfsmi ttel erstattungsfähig seien. Die Beklagte könne sich nicht erfolgreich auf
den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK berufen. Das
Kürzungsrecht wegen einer Übermaßbehandlung erstrecke sich nicht auf
alle Leistungen, für die eine Erstattungsfähigkeit vereinbart sei, sondern
nur auf Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen, zu denen ein Hö rgerät als Hilfsmittel nicht zähle. Im Übrigen stelle das Hörgerät auch ke ine Überversorgung der Klägerin dar. Insoweit sei es unerheblich, dass
einzelne Merkmale des Hörgeräts nicht medizinisch notwendig seien; a bzustellen sei darauf, dass es in seiner Hauptfunktion und im Schwe rpunkt seiner Funktionen notwendig sei, um die Hörbeeinträchtigung auszugleichen. Schließlich sei auch keine Leistungseinschränkung gemäß
§ 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK gegeben. Ein auffälliges Missverhältnis liege
erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für ein

-6-

entsprechendes verordnetes Gerät ausmache. Eine solche Feststellung
könne im Streitfall nicht getroffen werden, da die Beklagte hierzu ung enügend vorgetragen, insbesondere keine konkreten Preise für andere, zu
einer medizinischen Versorgung der Klägerin geeignete Geräte angegeben habe.

10

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

11

1. Zunächst ist das Berufungsgericht zu Unrecht der Auffassung,
dass sich das Leistungskürzungsrecht des Versicherers in § 5 Abs. 2
Satz 1 RB/KK 2009 nicht auf Aufwendungen für Hilfsmittel bezieht.

12

a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger
Rechtsprechung des Senats so auszulegen, wie ein durchschnittlicher
Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer
Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusamme nhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichke iten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezial kenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist
vom Wortlaut der jeweiligen Klausel auszugehen (Senatsu rteile vom 10.
Dezember 2014 - IV ZR 281/14, VersR 2015, 182 Rn. 12 f.; vom 23. Juni
1993 - IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85; st. Rspr.). Der mit dem Bedi ngungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln
sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (Senatsurteile vom 8. Oktober 2014 - IV ZR
16/13, VersR 2014, 1367 Rn. 16; vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10,
VersR 2012, 1149 Rn. 21 m.w.N.; st. Rspr.).

-7-

13

b) Dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer dabei entnehmen, dass die Leistungseinschränkung
für Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen gelten soll.

14

aa) Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen,
die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die
Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch
notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch
Linderung der Krankheit abzielt (Senatsurteil vom 10. Juli 1996 - IV ZR
133/95, VersR 1996, 1224 unter II 2; st. Rspr.). Eine solche Heilbehandlung liegt hier nicht vor.

15

bb) Zur Beantwortung der Frage, was als sonstige "Maßnahme" zu
verstehen ist, für die Leistungen vereinbart sind, wird der Versicherungsnehmer sodann § 1 Abs. 1 RB/KK 2009 in den Blick nehmen, weil
diese Bestimmung näher regelt, welche Leistungen der Versicherer e rbringt. Auch dort findet sich ein ähnliches Begriffspaar, nämlich das von
"Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen".
Dies verdeutlicht dem verständigen Versicherungsnehmer, dass der Versicherer alle von ihm im Versicherungsfall geschuldeten, aber nicht unter
den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter
dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen
will. Nicht anders wird der Versicherungsnehmer danach schon dem
Wortlaut nach den Begriff der "sonstige(n) Maßnahme" in § 5 interpretieren. Damit werden Aufwendungen für Hilfsmittel erfasst.

16

Erst recht erschließt sich dies aus dem auch dem Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung.

-8-

17

Denn der Versicherungsnehmer kann als Ziel der Übermaßregelung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenb elastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige "Maßnahmen"
schützen will (vgl. Senatsurteil vom 12. März 2003 - IV ZR 278/01, BGHZ
154, 154 unter II 2 c bb). Dies gilt aber für Hilfsmittel ebenso wie für
Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil besteht die Gefahr einer
Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen will, gerade
dann, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensen tscheidung des Versicherungsnehmers abhängt.

18

2. Danach übersteigen die Aufwendungen für ein vom Arzt veror dnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel das mediz inisch notwendige Maß i.S. von § 5 Abs. 2 Satz 1 RB/KK 2009 dann,
wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen
oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen .

19

a) Für Heilbehandlungsmaßnahmen hat der Senat Entsprechendes
bereits ausgeführt. Mit Urteil vom 12. März 2003 (IV ZR 278/01, BGHZ
154, 154) hat er - zu § 5 MB/KK 76 - klargestellt, dass der Versicherer,
der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürze n will, zu
beweisen habe, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (aaO unter II 2 c aa). Übertragen auf Hilfsmittel muss der
Versicherer, um sich auf die Leistungseinschränkung berufen zu können,
darlegen und beweisen, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel
bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht

-9-

notwendig sind. Darüber hinaus muss er aber auch darlegen und bewe isen, dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funkt ionen, welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für
den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne
die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben
werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf
den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann.

20

Nicht gefolgt werden kann demgegenüber der Auffassung des B erufungsgerichts, dass eine Übermaßversorgung nur vorläge, wenn das
erworbene Hörgerät im Schwerpunkt mehr als die Ersatzfunktion leistete.
Diese Betrachtung verfehlt den Zweck der Übermaßregelung. Es ist davon auszugehen, dass jedes Hilfsmittel vorrangig und im Schwerpunkt
dazu dient, Defizite infolge einer körperlichen Beeinträchtigung auszugleichen. Vor diesem Hintergrund dient die Übermaßregelung gerade dazu, dass bei der Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in
gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln kostenschonend
vorgegangen und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt
wird. Will ein Versicherungsnehmer darüber hinaus einen zusätzlichen
Funktionsumfang, Bedienungskomfort oder ähnliches in Anspruch ne hmen, so steht ihm das zwar frei; jedoch muss er die Mehrkosten insoweit
selbst tragen.

21

b) Nach diesen Maßstäben hat die Beklagte das Vorliegen einer
Übermaßversorgung schlüssig vorgetragen. Das Berufungsgericht hätte
deshalb ihrer Behauptung nachgehen müssen, dass Hörgeräte , die das
medizinisch notwendige Maß im Falle der Klägerin erfüllen, zur Zeit der

- 10 -

Anschaffung für bis zu 1.500 € hätten erworben werden können. Die Benennung mehrerer konkreter Alternativgeräte mit der Angabe, dass diese
für bis zu 1.500 € erhältlich waren, war insoweit genügend. Anders als
das Berufungsgericht meint, bestand keine Notwendigkeit, exakte Preise
für diese Geräte zu benennen, weil nur der 1.500 € übersteigende Betrag
im Streit steht.

22

c) Das Berufungsgericht ist auf Grundlage des eingeholten Sac hverständigengutachtens ausdrücklich davon ausgegangen, dass das von
der Klägerin erworbene Hörgerät diverse besondere Ausstattungsmer kmale aufweist, von denen die meisten zu ihrer Behandlung aus medizin ischer Sicht nicht notwendig gewesen sind.

23

Der Sachverständige hat aber darüber hinaus für zwei der von der
Beklagten genannten Alternativgeräte ohne diese zusätzlichen Merkmale
ausdrücklich bestätigt, dass sie den Anforderungen an eine medizinische
Versorgung des Hörverlusts der Klägerin entsprechen, sowie ein drittes,
seiner Auffassung nach in gleicher Weise geeignetes Gerät genannt,
was sich die Beklagte spätestens in ihrer Berufungsbegründung zu Eigen
gemacht hat. Deshalb hätte das Berufungsgericht weiter feststellen müssen, ob auch diesen Ausführungen des Sachverständigen zur hinreichenden Eignung der Geräte für die Klägerin zu folgen ist. Dabei wird es
mit Hilfe des Sachverständigen auch zu klären haben, ob die Eignung e ines Hörgerätes für einen Patienten allein anhand technischer Daten b estimmt werden kann. Gegebenenfalls wird es den angebotenen Beweis
erheben müssen, ob diese Geräte zu einem Preis von maximal 1.500 €
erhältlich waren, was die Klägerin bestritten hat.

- 11 -

24

Die Sache ist deshalb zur Nachholung der insoweit gebotenen
Feststellungen an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

25

3. Die Klausel des § 5 Abs. 2 Satz 2 RB/KK 2009 ist hier nicht anzuwenden. Sie betrifft allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch
notwendigen Leistungen. Vergleichsmaßstab insoweit ist der Mark tpreis
für die tatsächlich erbrachte Leistung (vgl. Voit in Prölss/Martin, § 192
VVG Rn. 156; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl.
§ 5 MB/KK Rn. 38; a.A. wohl Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl.
§ 192 Rn. 24 für die gesetzliche Regelung des § 192 Abs. 2 VVG).

Felsch

Harsdorf-Gebhardt

Dr. Brockmöller

Lehmann

Dr. Schoppmeyer

Vorinstanzen:
AG München, Entscheidung vom 06.12.2012 - 264 C 29655/11 LG München I, Entscheidung vom 05.11.2013 - 20 S 559/13 -